《河北省定州市庞村镇“2·17”较大道路交通事故调查报告》节选
发布时间：2020-01-06 来源: 作者：
导 语：
《进行交通事故调查时应加强事故车辆调查》一文以针对河北省定州市庞村镇“2·17”较大道路交通事故展开的调查为例来说明何为较为全面的交通事故调查。言究社特此摘录调查报告的部分内容，以便读者能够更好地了解该次事故及相应调查的来龙去脉。
2019年2月17日上午10时23分，定州市Y085乡道西坂路段庞村镇西坂村村北口发生一起较大道路交通事故，造成5人死亡、3人受伤，直接经济损失187.5万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河北省道路运输经营车辆较大道路交通事故报告和调查处理办法》（冀安委〔2018〕２号）等有关法律法规及规定，2019年2月19日，河北省政府成立了由省应急管理厅牵头， 省公安厅、省交通运输厅、省总工会和定州市人民政府等成员单位组成的“定州市庞村镇‘2·17’较大道路交通事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并聘请有关专家组成专家组，对事故展开全面调查。同时河北省纪委监委相应成立责任追究组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人开展调查。
事故车辆相关情况
1、驾驶人基本情况
?王贤凯：事故车辆冀FF1412驾驶人，男，驾驶证档案编号130600296466，准驾车型为A2，初次申领日期1996年3月19日，有效期始2016年3月19日，有效期止2026年3月19日，发证机关为保定市公安局交通警察支队，事发前驾驶证状态为正常。2014年4月30日，取得经营性道路旅客运输驾驶人从业资格证，有效期至2020年3月4日，发证机关为保定市道路运输管理处。2019年2月8日，该人初次上岗驾驶事故车辆，此前在定州至西潘营运路线驾驶其他营运车辆。自2019年2月8日起开始进入定州市春源汽车客货运输有限公司驾驶冀FF1412车辆，至事发前未参加过该公司安全教育培训。
?冯烜亚：事故车辆冀F27609驾驶人，男，驾驶证档案编号130600212697，准驾车型为C1，初次申领日期1998年6月3日，有效期始2010年6月3日，有效期止2020年6月3日，驾驶证状态为正常。
2、事故车辆基本情况
事故共涉及两辆车：定州至西潘班线中型客运班车，车牌号冀FF1412；三菱越野车，车牌号冀F27609。
?中型营运客车冀FF1412号：
该车为长安牌中型营运客车，系保定长安客车制造有限公司生产，车辆类型为中型普通客车，核载人数19人（事发时实载17人，没有超员）。出厂日期2012年3月31日，初次登记日期2012年9月29日，检验有效期至2019年9月30日，机动车状态正常。该车于2016年12月1日取得了道路运输证，经营许可期限2016年12月1日至2020年11月27日，许可范围为县内班车客运（四类），审批线路为定州汽车站至西潘汽车站往返，途径西坂、台头，全程约32公里，事发班次为由西潘汽车站发车至定州汽车站。截至2019年2月17日未查询到违法未处理记录。
2019年1月18日，时任驾驶人安金标驾驶冀FF1412在定州市恒泰机动车安全检测站进行春运检测，第一次检测未通过，安金标将该车行驶至小吕汽修厂进行维修后，再次进行了检测，取得合格检测报告，到定州市客运管理站领取了春运检验合格标志。
2019年1月25日，时任驾驶人安金标驾驶该车在新乐市驾协机动车检测有限公司进行机动车安全技术检验，取得了合格的检测报告，领取了检验合格标志。检测过程视频显示：14时10分06秒至14时11分0秒进行一轴制动检测；14时11分02秒开始检测二轴制动时，引车员朱峰将该车倒车，将一轴重新置于检测设备上，至14时11分35秒，通过检测。14时12分08秒至14时15分11秒进行了灯光检测，检测结束，未发现该车的二轴制动检测过程视频。新乐市驾协机动车检测有限公司故意减少检测项目，违规检测并出具报告。
2019年2月16日8时40分，驾驶人王贤凯驾驶该车在河北保定运输集团有限责任公司第三运输公司例检场所进行营运客车安全例行检查，将发动机熄火后，底盘检验员刘勋章分别对轮胎、转向系统、制动系统管道密封性、传动系统、悬架系统等进行了逐项检查，检验员黄庆利对车辆外观、灯光及安全设施进行检查，确认车辆无故障，发放《安全例检合格通知单》。该单位未按照客运班线单程营运里程小于800公里的客运班车和往返营运时间不超过24小时的营运班车，实行每日检查一次的要求进行检查，擅自更改为每周检查一次。
该车车辆识别代号、发动机号、机动车号牌、品牌型号、车身颜色、轴数轴距、放大号、载客人数、总质量等项目，与注册登记时档案资料、《机动车整车公告》、合格证信息一致，符合要求。
?三菱越野车冀F27609号：
该车为三菱牌小型普通客车（以下简称三菱越野车），使用性质非营运，机动车所有人冯烜亚，核定载客5人，初次登记日期2014年1月21日，检验有效期至2020年1月31日。车辆状态正常，属于6年免检期内。经查，该车车辆检验、投保、装载均符合要求，无改装情况。
3、道路情况
事发路段为唐县至东甘德乡村道路西坂段，编号为Y085，技术等级为三级道路，始建于1997年，建成后由于路面破损程度不同，分段逐年进行了路面改建，路面设计宽度6.5米（实测6米至7.5米），限速40km/h。
事发路段为由北向南总长400米的-1.12%下坡，制动失效位置（西坂村村北牌坊）距事故发生位置122米，坡度为-1.66%的下坡，事发地点为村北十字路口，经测量路面宽度分别为北路口7.5米、南路口6米、西路口8.5米、东路口4米。当日路面无结冰现象。
4、天气情况
2019年2月17日上午10时23分天气情况信息如下：气温为1.8度，湿度26%，风向为南风，风速为1.6米/秒，无降水。
5、涉事单位情况
?保定长安客车制造有限公司：
该公司是中国长安汽车集团股份有限公司全资子公司，营业期限至2025年9月26日，经营范围为客车、货车、客货车、电动汽车、特种车及零部件制造销售等。法定代表人、执行董事罗志龙，党委书记、总经理王金城。该公司下设综合部、客车专用车业务部等十五个部门。通过了3C和IATF16949体系认证。主要以经营大中型客车、校车、轻卡等产品为主。
?定州市春源汽车客货运输有限公司：
定州市春源汽车客货运输有限公司为县内班车客运企业，成立于2002年5月，法定代表人崔春生，营业期限至2022年5月26日，经营范围为县内班车客运、普通货运运输、货物专用运输、三类机动车维修（发动机维修）、汽车零部件、汽车装具、润滑油零售。
该公司道路运输经营许可证号有效期至2020年4月10日，共有21辆营运中型普通客车，所属车辆均已取得道路运输许可证，上述车辆采取集约化经营，该公司未对所属车辆收取过管理费用。共有驾驶人21名，均持有A2以上驾驶证。现有客运班线9条，均为县内农村客运班线。安全负责人王伟龙，安全员高峰。
?新乐市驾协机动车检测有限公司：
新乐市驾协机动车检测有限公司成立于2009年11月13日，法定代表人粟进虎，营业期限至2029年11月12日，经营范围为机动车安全技术检测、机动车尾气排放检测、机动车综合性能检测。技术负责人默建勋。2016年2月22日取得《检验检测机构资质认定证书》，有效期至2022年2月21日。
?河北保定运输集团有限责任公司第三运输公司：
该公司隶属河北保定运输集团有限责任公司，成立于1989年6月30日，公司负责人王德兴。道路运输经营许可证有效期至2021年6月15日，许可范围为省际班车客运、市际班车客运、包车客运、汽车站经营等。该公司下属机务科负责对从定州汽车站发车的营运客车进行安全例行检查，同时，按照交通运输部《营运车辆安全例行检查技术规范》要求，该公司安全例检人员于2月16日对冀FF1412车辆进行了正常底盘查验，查验过程符合规范要求。
事故发生经过
2019年2月17日9时16分47秒，事故车辆冀FF1412由定州市砖路镇西潘村村民委员会南74米西潘站始发。期间，途经王村集市，因频繁使用制动，制动力下降明显，与一辆厢式货车发生追尾事故，后又驶出王村集市。10时23分39秒，事故车辆冀FF1412按照营运路线，行驶至庞村镇西坂村村北牌坊时，因行驶路段为下坡，驾驶人王贤凯采取制动发现制动系统失效（距事发现场122米），并紧急采取降档利用发动机制动，但车速未降低。
驾驶人王贤凯发现十字路口东北侧（左转处）烟花爆竹临售点（负责人朱辰尧）人员聚集（经查共13人），打开右转向灯，车辆做出右转动作准备避险（经查视频右转向灯闪亮），右前方停有面包车、黑色越野车等车辆，加之车速快、转弯半径不足随即将车辆向左转，10时23分47秒撞向十字路口西南侧的烟花爆竹临售点（负责人朱辰尧）三轮车，碰撞后车辆继续前行至路口东南角路边花墙处与对向行驶的冀F27609三菱越野车相撞，10时23分51秒事故车辆停止前行。事故造成3人当场遇难，2人重伤抢救无效死亡，3人轻伤。
事故原因分析与确定
1、车辆失控原因分析
?有关因素的排除：
河北省公安厅刑侦总队技术支队物证鉴定中心，对驾驶人王贤凯和冯烜亚进行毒驾检验，出具了冀公物鉴化字〔2019〕45号的检验报告，未检出吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮、海洛因成分，排除毒驾因素。
河北省医科大学法医鉴定中心，对驾驶人王贤凯和冯烜亚体内酒精含量进行检测，出具了冀医法鉴〔2019〕毒鉴字第850号、851号的司法鉴定意见书，未检出乙醇成分，排除酒驾因素。
经公安机关侦查，驾驶人王贤凯未存在不正常的表现，排除王贤凯此次事故中存在主观故意因素。
?车辆制动系统原理：
根据企业提供的制动系统原理图（见图1），该车行车制动系统有空压机、卸载阀、湿储气筒（与驻车制动系统共用）、四回路保护阀、前储气筒、后储气筒、制动总泵、前制动分泵、后制动分泵、快放阀、继动阀以及联接管路组成，设有前后筒压力传感器、压力表及电子低压报警指示灯。
该车湿储气筒压力在0.4MPa以上时，驻车系统能够解除制动；当湿储气筒压力高于0.58MPa时，四回路保护阀开启，由湿储气筒向前、后储气筒供气；车辆前、后储气筒压力在车辆仪表板上有数值显示，如前、后储气筒压力低于0.5MPa时，压力表的指针位于警示区域并有红灯报警，车辆不得起步；当车辆前后储气筒压力高于0.5MPa后车辆起步运行。
该车卸载阀硬管与湿储气筒之间通过卸载阀联接，卸载阀有单向阀的作用，卸载阀硬管漏气，湿储气筒内的气体不会外泄、压力不会降低，不拉动手控阀，应急制动系统不会自行产生制动效能。
图1：制动系统原理图
?车辆失控原因分析：
经调取定州市春源汽车客货运输有限公司车辆GPS监控系统及数据分析：10时23分10秒事故车辆距事发地532米处，车速为39km/h；10时23分40秒事故车辆距事发地115米处，车速为51km/h。据此判定，事故车辆已处于失控状态。
事故车辆现场勘验（见图2），发现车辆底盘制动管道三通支架脱焊（见图3）致使卸载阀硬管脱落，搭接在消音器（见图4、图5）末端边缘突起处，卸载阀硬管磨损（见图 6、图7、图8）形成不规则孔洞。
图2：事故车辆前后照片
图3：脱焊的制动管路三通支架
图4：脱落后制动管路与消音器磨擦
图5：制动管路三通支架焊接点测量
图6：制动管路磨损深度对比照片
图7：制动管路硬管长度
图8：制动管路硬管磨损测量
2月17日9时38分18秒始，驾驶人王贤凯驾驶事故车辆在王村集市因人群拥堵，“行停交替”缓慢行驶，频繁使用制动，致使制动力不足，期间因制动力下降明显，与一辆厢式货车发生轻微追尾事故，两人下车调解过程中车辆未熄火，制动系统压力又满足了行驶条件，至10时12分5秒驶出集市再次行驶。
从此地到事发点行驶了约7.6km，该路段路况较差，在行驶中需经常采取制动措施，不断消耗前、后储气筒储存气体，由于卸载阀硬管磨损漏气，湿储气筒压力不能满足四回路保护阀的正常开启压力，无法向前、后储气筒进行有效补充，致使车辆行驶至西坂村村北牌坊时，前、后储气筒压力不足，至 10时23分39秒王贤凯发现制动失效（至事发路段长度为122米，经测算行驶约9秒），采取了踩刹车、换挡制动、开启转向灯、更换行驶路线等应急处置措施。
根据长安客车提供的资料及现场勘察情况进行分析，该车的三通支架是企业本着减少零部件品种的原则采用的，属于借用件（见图9、图10、图11），该零件上的两个孔对支架本身强度有弱化作用。
车辆制动硬管支架与右侧纵梁的接触面仅在其中一侧固定孔区域可见局部点焊痕迹，其余位置未发现焊接痕迹，使用电子显微镜对被鉴车辆制动硬管支架的焊接区域进行微观形貌检验，发现制动硬管支架点焊区域的断口表面锈蚀严重，局部区域可见明显焊接气孔存在；制动硬管支架焊缝存在气孔、夹渣、未熔合等焊接缺陷的实验室检验结果， 该车制动硬管支架未按企业生产文件SC6608BF系列车型《硬管支架焊接作业指导书》（见图12）规定的工艺规程要求对支架“前后进行两面满焊”，且不满足该工艺规程中“焊缝不允许出现裂纹、咬边、气孔、未熔合等焊接缺陷”的要求。
焊接点错误选择在支架的下部靠近孔洞的短边处，不能满足三通支架的固定要求，造成事故车辆三通支架在靠近孔洞处脱焊断开，失去固定效果。三通支架脱焊致使卸载阀硬管脱落，其与消音器末端边缘突起接触，经长时间摩擦，造成卸载阀硬管磨损后漏气。事发后测量卸载阀硬管磨损形成的凹坑，外径约7mm、深度约3mm，凹坑底部为直径2mm的不规则孔洞。由于孔洞漏气，导致湿储气筒压力不能达到四回路保护阀开启压力，湿储气筒无法给前、后储气筒充气，多次制动后，前、后储气筒压力不足，制动失效。
图9：三通支架（SC6701C-3504042）借用的情况说明
图10：卸载阀硬管支架焊接装配总成图
图11：三通支架零件图
图12：该车硬管支架焊接作业指导书
企业提供了六米直梁系列车型（事故车型底盘）销售数据统计（见图13），抽查5辆同类型车架车辆发现，5辆车三通支架焊接均存在未按照工艺要求进行焊接的情况。
图13：六米直梁系列车型统计
?委托司法鉴定情况：
定州市公安局交通管理大队委托河北冀通司法鉴定中心出具了（冀通鉴字〔2019〕第 2964号）司法鉴定意见书，“鉴定意见：冀FF1412号中型普通客车的制动管路有破损、漏气现象，不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》之规定。”
定州市公安局交通管理大队委托北京中机车辆司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书〔2019〕车鉴字第0053号（见图17） 鉴定意见：“ 冀FF1412车辆制动硬管支架未按企业生产文件SC6608BF系列车型《硬管支架焊接作业指导书》规定的工艺规程进行焊接，致使硬管支架在车辆长期运行、使用过程中从车架右侧纵梁脱落，制动硬管受重力作用向下发生位移，与排气管消音器接触、摩擦，造成破损，泄压后制动系统无法继续建立有效的工作压力，最终导致车辆制动失效发生道路交通事故。冀FF1412车辆制动硬管固定方式存在安全隐患。
图14：司法鉴定意见书
2、车辆失控原因确定
综上所述，保定长安客车制造有限公司违反该企业生产文件SC6608BF系列车型《硬管支架焊接作业指导书》规定的工艺规程，在三通支架固定过程中固定方式存在安全隐患和焊接质量不达标的情况，强度不能满足要求，焊接质量检验流于形式，造成长安牌中型营运客车冀 FF1412，不符合（GB7258-2004）《机动车运行安全技术条件》“7.1.5 制动系应经久耐用，不允许因振动或冲击而损坏”规定的要求；致使该车三通支架在车辆长期运行、使用过程中从车架右侧纵梁脱落，制动硬管受重力作用向下发生位移，与排气管消音器接触、摩擦，造成破损，泄压后制动系统无法继续建立有效的工作压力，最终导致车辆制动失效，发生道路交通事故。
驾驶人王贤凯违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，在发现制动系统压力不足的情况下，仍然驾驶具有安全隐患的营运客车行驶造成道路交通事故。
事故原因
1、直接原因
冀FF1412车辆由于焊接、检验存在缺陷，导致卸载阀硬管的三通支架脱焊，致使卸载阀硬管与排气管消音器接触、摩擦，造成破损，泄压后制动系统无法继续建立有效的工作压力，导致车辆制动失效；驾驶人王贤凯在发现制动系统压力不足的情况下，仍然驾驶具有安全隐患的营运客车继续行驶造成道路交通事故。
2、间接原因
定州市春源汽车客货运输有限公司安全管理混乱，未对车辆和员工进行有效管理；违反《道路旅客运输企业安全管理规范》的相关规定，对员工教育培训不到位，对驾驶人疏于管理。
新乐驾协机动车检测有限公司在对冀FF1412车辆安全性能检测过程中，违反《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861-2014）、《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）和《检验检测机构资质认定管理办法》的相关规定，故意减少检测项目，违规检测并出具报告。
